دستگاه پرتودرمانی Therac-25: خطای نرم‌افزاری باعث مرگ 3 بیمار شد

دستگاه پرتودرمانی Therac-25 که توسط شرکت Atomic Energy of Canada Limited (AECL) ساخته شده بود، یکی از مشهورترین نمونه‌های شکست نرم‌افزار در یک سامانه‌ی ایمنی‌-حیاتی محسوب می‌شود. این دستگاه از اوایل دهه‌ی 1980 برای درمان سرطان استفاده می‌شد و قادر به تولید هم پرتو الکترونی و هم پرتو ایکس بود. اما مجموعه‌ای از خطاهای نرم‌افزاری و ضعف‌های طراحی باعث چندین مورد پرتودهی بسیار شدید شد. بین سال‌های 1985 تا 1987، دست‌کم 6 حادثه مرتبط با Therac-25 ثبت شد. بیماران در برخی موارد به جای دوز تجویزشده، مقادیر بسیار بالاتری از پرتو دریافت کردند. سه بیمار در نتیجه‌ی این حوادث جان باختند و سه نفر دیگر دچار آسیب‌های شدید شدند. یکی از مهم‌ترین مشکلات Therac-25 حذف قفل‌های ایمنی سخت‌افزاری بود که در مدل‌های قبلی وجود داشت. وظیفه‌ی جلوگیری از وضعیت‌های خطرناک به نرم‌افزار سپرده شده بود. همچنین، یک شرایط رقابتی نیز وجود داشت؛ یعنی ترتیب بسیار سریع رخدادهای مختلف می‌توانست برنامه را به وضعیتی ببرد که سیستم تصور کند دستگاه در حالت ایمن قرار دارد، در حالی که آماده‌ی تولید پرتو اشتباه بود. پیام‌های خطای مبهم نیز مشکل را جدی‌تر کردند. برای نمونه، برخی اپراتورها با کدهایی مانند Malfunction 54 مواجه می‌شدند و چون دستگاه ظاهراً درمان را متوقف کرده بود، تصور می‌کردند مشکل جدی نیست. بررسی‌های بعدی همچنین نشان داد که برخی خطاها در ابتدا توسط سازنده به‌راحتی بازتولید نمی‌شدند و گزارش‌های کاربران نیز به اندازه کافی جدی گرفته نشدند.